ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТРИХОМОНАДНОЙ И НЕЙСЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В УКРАИНЕ. КОНЕЦ ЭРЫ НИТРОИМИДАЗОЛОВ




НЕЙМАРК С.Л. НЕЙМАРК О.С.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца,

Кафедра акушерства и гинекологии №3

ЗБІРНИК НАУКОВИХ ПРАЦЬ АСОЦІАЦІ

АКУШЕРІВ-ГІНЕКОЛОГІВ УКРАЇНИ 

 Випуск 1 (37) 2016

УДК 616.97:616.6-074

 


ДИАГНОСТИКА

Обсуждая вопросы половых инфекцийследует сразу отказаться от широко применяемойнекоторыми уважаемыми коллегамив том числе и зарубежнымиаббревиатуры ЗППП (заболеванияпередающиеся половым путем). Заболевания не могут передаваться половым путемПоловым путемпередаются инфекциикоторые впоследствии могут вызывать заболевания.

Учитывая пути передачи трихомонадной инфекциинейсерийной группыхламидий и т.дкорректнойпо отношению к пациентам будет аббревиатура ИПППП (инфекции передающиесяпреимущественно половым путем), с акцентом на слове «преимущественно».

В дальнейшемобсуждая эту темукоснемся накопившихся за годы вопросов деонтологии имедицинской этики в этой области.

В бытность СССРдля таких заболеваний как трихомониазгонореясифилис были четкопрописаны правила диагностикилечения и контроляРекомендации излагались в МОЗовскихинструкцияхиногда для служебного пользованияВ них подробно описывались способыподготовки пациентки к обследованию (так называемая «провокация»), методы обязательногодвойного обследования пациенткипосев на культуру и цитоморфологияТакжебыли четкиекритерии излеченности и снятия с диспансерного учетапривлечения половых партнеров кисследованию и лечениюПЦР как метод диагностики тогда еще не применялсяПрошло времяи правила исчезлино неизменными осталась суть и причиныодного из самыхраспространенных заболеваний половых путей человекапод названием трихомониаз - онокак и преждевызывает и поддерживает воспаление в мочеполовой системесо всемивытекающими для организма последствиями.

По данным ВОЗ не менее 175 млнофициально фиксируемых случаев ежегодно в миреВтечении пяти летпочти миллиарду жителей земли ставят такой диагнозА что же в Украине?

Современные сетевые лаборатории столицы в своем арсенале зачастую имеют толькоПЦРкак основной методдля обнаружения трихомонадпроизводимый на праймерах нашихсоседей из ближнего зарубежьяИ по статистике обнаруживает трихомонаду у 2%, т.еу двухпациенток из ста обследованныхЭта цифра вызывает большие сомненияучитываячтоздоровый контингент редко обращаетсядля обследования.

Верифицированные данные частоты обнаружения этой инфекции у мужчин и женщин детальноописаны в работе «Трихомониаз мужчин женщин и детей» Клименко Б.Ви соавторы(8), и составляет всреднем 35% совокупными методами.

Сравнительный анализ эффективно­сти применения различных вариантов ПЦР для диагностики Trichomonas vaginalis, проведенный коллегами из Бельгии показалчто только один из пяти праймеровна ПЦР срабатывал «положительно» на культуре трихомонад (заметьтеиспользовалиськачественные зарубежные праймера) (1). Другими словамиПЦР исследование на трихомонаднуюинфекцию обнаруживает трихомонаду только в одном из пяти случаевна праймерах Cobas. Остальные четыре пациенткиимеющие возбудитель в своем организмеполучат из лабораторииответ «не выявлено».

Что уж говорить о проценте обнаружения на праймерах производства РФкоторыми пользуютсябез исключения все сетевые лаборатории в Украине (4). Дешево и сердитоДешево - даА вот какойсмысл в таком анализевводящем в заблуждение врача и пациентов?

На сегодняв условиях УкраиныПЦР метод для диагностики трихомониазаможно считатьдополнительным и пока весьма далеким от совершенства.

Следует заметитьчто для метода ПЦР диагностики разработаны оптимальные срокизабора материалав зависимости от дня менструального циклакоторые малоизвестны врачами совсем не отражены в рекомендациях лабораторийКакой же выход?

Возможнонадо воспользоваться еще двумя существующими методамииз арсеналаобследованийдля обнаружения трихомонадыНо здесьвы столкнетесь с темчто большинствостоличных сетевых лабораторий просто не имеют в своем арсенале культуральных методов вообще.

Оптимальными средамидля обнаружения трихомонад культуральным методомявляется средаДобелла-Лейдлоу (Франция), среда «СВТ» (НИИ эпидемиологии и микробиологии имПастера РФ), In Pouch TV (CHIA), которых нет в арсенале сто­личных лабораторийА сертифицированные средыдлякультивирования трихомонадофициально разрешенные в Украинене эффективныОтдельныелаборатории полулегально используют эти средыНо если среда уже имеет международныйсертификат или сертификат ЕССШАто почему она не может быть использована для диагностики вУкраине?

Возможно метод цитоморфологиишироко представленный различными лаборато­риямипозволит все же выявить эту инфекцию?

Здесьпрепятствием становятся методические разногласия между специалистами в областилабораторной диагностикивыставлять ли в результатах анализов трихомониазпри обнаруженииатипических (амастиготныхформ трихомонадПоскольку в интерпретации таких форм многосубъективизмато от греха подальшев цитоморфологических заключениях их вообще не описываютссылаясь на мнениечто онит.етрихомонады в такой форме не патогенныНе соглашаясь с такойтрактовкойхочу обратить внимание на исследование Раздольской НВ. 2009г. (2) Наличие этих формзависит от цикла развития простейшего и типа его питанияони патогенны и способны превращатьсяодна в другую в толще биологической пленки.

Еще есть немало причинпо которымв мазках все реже обнаруживают вегетативныеформы трихомонадРазличные консервантыпопадающие в организм человека с продуктамипитания (молоконе скисающее месяц и т.д.). Такжеантисептические смазки презервативов (триклозанили «средства интимной гигиены», за два часа превращающие вегетативнуюформу в атипическуюШирокое применение стероидов с противозачаточной целью (КОКзатрудняет диагностику и смазывает клинику заболеванияМедицинские учебники иметодичкиописывающие яркую клинику трихомониаза следует пересмотретьонаизменилась и ныне может проявляться только в виде микро симптомовРедко кто из врачейучитывает эти особенности паразитанаправляя пациентку для лабораторного исследования.

Наличие амастиготных форм в мазкетак же подтверждает диагноз трихомониазкак и наличиезрелых вегетативных форм.

Лабораторные споры должны раствориться во мнении и оценке конкретной ситуацииклиницистом.

Такая же история с нейсерийной группойвключая Neisseria gonorrhoeae. Многие коллеги разводятруками - гонорея "исчезла", "побеждена современными антибиотиками", как нозологическая единицаНа самом деле не побежденаа обхитрила лабораториискрывшись в L-формепотеряв оболочку сантигенными свойствами и соответственно изменив клинические проявления (редко начинаетсяостропрактически нет гноя и т.д.). Встречается все так же частокак и раньшеизменив привычнуюсимптоматикуописанную в классических руководствах по гонорееСправка ВОЗ - 62млнновыхслучаев заболевания в годХороший рост дает на современной среде In Tray, сертифицированной вСША и Канадев девяти случаях из стат.е. 9% . Во всех случаях лейкоцитоза в цитоморфологическомзаключенииболее 50 лейкоцитов в п/знеобходимо подробнейшим образом обследовать пару нагноеродную группутрихомониазнейсерийную инфекцию и хламидии.

КОНФЛИКТЫ

В результате такого состояния в сфере лабораторных исследований по ИПППП в Украинеотсутствия элементарных стандартов диагностики и современных знаний о возбудителепожинаем:

Конфликт доктора и пациенткиОн развивается обычно на фоне обнаружения у неетрихомонад одним из современных методовНа ее резонный вопрос: "А почему в другихлабораториях..., или другими методами..., у меня это не было обнаруженоИли другой вариант: "Меня многократно исследовали на трихомонады и другие инфекциино кроме высокихлейкоцитов ничего не находили... " Вам придется пересказать такой пациентке все вышеизложенные проблемы лабораторной диагностики в Украине.

Конфликт в семье или в сексуальной пареОбычно наступает при обнаружениитрихомонад у одного из половых партнеровПоловой партнер после взаимных обвиненийидет в известную лабораторию (заметьте не к врачуи просит обследовать его "на все". Лабораториязарабатывая на самом факте сдачи анализовсправедливо считаетчтоответственность за сроки сдачи анализа и подготовку к немунесет врач (9), который в данномслучаевообще не был задействованПолучив "отрицательный результат", после сдачи "навсе", половой партнер отправляется на дальнейшие разборкигорделиво помахиваяфирменным бланком лаборатории.

Конфликт между коллегамиСамый сложный и неприятный конфликтза которым стоитобычный медицинский снобизмжелание выделитьсявыглядеть безусловным специалистомв весьма специфической области знанийкаковыми являются ИППППОбычнозаключениятаких "специалистовбезапелляционные и выражаются риторическим вопросом к пациентке: "А кто вам придумалчто у вас трихомонады?" Характерным признаком таких "коллегесть точто они даже не удосуживаются созвониться с врачом и обсудить проблемы обследуемойполовой парыОптимальнокогда гинекологуролог или дерматовенеролог обследуют парусогласовав свои действиясопоставляя результаты лабораторных анализов и клиническуюситуацию у нее.

В заключение этого раздела хочется напомнить выражение Ван-Свитена"Qui bene diagnoscit, bene curat" (Кто хорошо диагно­стируеттот хорошолечит).








Č
Ċ
Comments